病歴・就労状況等申立書の書き方

表面

• 1傷病名を記入する

  障害年金を請求する病気やけがの名称を記入します。
  基本的には 診断書に記載されている傷病名をそのまま写すのがおすすめです。

  

• 2発病日を記入する

  発病日も、診断書に記載されている日付と同じ日を記入します。
  記入欄は「年月日」になっていますが、診断書に「令和7年9月頃」とあれば「令和7年9月頃」として問題ありません。
  知的障害・発達障害の場合は原則「出生日」が発病日となります。

  

• 3初診日を記入する

  初診日も、診断書の記載と同じ日を記入します。
  発病日と同様に「令和7年9月頃」といった書き方でも大丈夫です。
  知的障害の場合は原則「出生日」が初診日になります。
  診断書と一致していなくても問題ありません。

  

• 4病歴状況を記入する

  

裏面

• 51.障害認定日と2.現在（請求日頃）のどこに記入すべきか

  

• 6就労状況を記入する

  ・職種・仕事内容
  会社名や仕事内容を具体的に記載しましょう。学生は通学状況を書きます。
  （例）ソフトウェア開発会社でシステムエンジニア／ジムでフィットネストレーナー

  ・通勤方法・通勤時間
  徒歩・電車・バスなど交通手段を記入。記載内容と矛盾がないよう補足も有効です。

  ・出勤日数
  出勤・出席日数を記入。不調があれば補足を書いておくと安心です。

  ・仕事中や終業後の体調
  集中できない、疲れ果てるなどの状態を具体的に書きましょう。

  ・就労していない理由
  医師の指示や体調不良など、実際の状況を正直に記載します。

  

• 7日常生活状況の記入

  

• 8障害者手帳

  所持している場合は、種類を記載します。
  「障害認定日頃」のみを記入するケースでも書いて問題ありません。

  

• 9申立者の記入

  請求者本人の住所を記載します。（住民票と異ならないよう注意）
  代筆者が書く場合は、続柄（父・母など）を明記し、押印を忘れないようにしましょう。